Opdrachtformulier Vitaal & Veerkrachtig

Gegevens cliënt/opdrachtgever:

Voornaam + Achternaam

Voorletter(s)

Geboortedatum

Adres + Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Email adres

Telefoonnummer

Voor welke behandelovereenkomst Vitaal & Veerkrachtig geef je akkoord (schrijf hieronder het referentienummer op)?

Ik, cliënt/ opdrachtgever, verklaar hiermee bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Ik heb kennisgenomen van de belangrijke informatie in de zijlijn/ onderstaand, inclusief de van toepassing zijnde Algemene Voorwaarden en Privacyverklaring , en ik ga akkoord:

Belangrijke informatie

– Het tarief van een consult is € 95,- vrij van BTW, inclusief werkmap, materialen, en koffie/thee en frisdrank.

– Een consult duurt 1 uur, waarvan 10 minuten voor verslaglegging/ voorbereiding wordt gereserveerd.

– De factuur wordt maandelijks achteraf door PsyNed per email opgestuurd.

– Afzeggen kan tot uiterlijk 48 uur voorafgaand aan de afspraak, daarna wordt het uurtarief voor de gereserveerde tijd in rekening gebracht.

– Er wordt gewerkt conform de ethische Beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

– Jouw gegevens worden uiterst vertrouwelijk behandeld conform de Privacyverklaring en de Algemene Voorwaarden zijn op de opdracht van toepassing.

Lidcode NIP beroepsvereniging: 220303

AGB code praktijk: 9006785